DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI RESA 
DAL GENITORE O DAL TUTORE
(Artt. 5 e 46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ________________________________________________________ il ______________________ residente in ________________________ Via ________________________ n. _____ tel. ______________ e-mail ______________________________________ pec _______________________________________ nella qualità di(a) _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________del___ Sig. ______________________________________________________________________________ nato/a in ________________________________________________________ il ______________________ residente in ________________________ Via ________________________ n. _____ tel. ______________ ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 5 e 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA NELL’INTERESSE DELLA PERSONA SOPRA INDICATA CHE (a)
  [1]	è nato/a in (b) ______________________________________________________ il _______________;
  [2]	è residente in (c) ________________________ via __________________________________ n. _____;
  [3]	è cittadino /a italiano/a secondo le risultanze del Comune di (d)  _______________________________ oppure ____________________________________________________________________________;
  [4]	gode dei diritti civili e politici;
  [5]	è (e) _______________________________________________________________________________;
  [6]	lo stato di famiglia anagrafico dell’interessato è così composto:
N.
d'ord.	COGNOME E NOME	N  A  S  C  I  T  A	Rapporto di parentela con il dichiarante	
		LUOGO	DATA		
1
2
3
4
5
6
7
8					

					

					
					
  [7]	è in vita;
  [8]	il/la figlio/a di nome ___________________________________ è nato/a in data _________________ a _________________________________________________________________________________;
  [9]	che (f) _____________________________________ nato/a in _________________________________ il _________________ in vita residente in ________________________________________________ via _____________________________________________________________________ n. ________, unito/a al/la suddetto/a dal seguente rapporto di parentela ____________________________________ è deceduto/a in data ________________ a ________________________________________________;
[10]		è iscritto/a nell' (g) ____________________________________________________________________ tenuto dalla seguente pubblica amministrazione ___________________________________________;
[11]		appartiene all’ordine professionale _____________________________________________________;
[12]		possiede il seguente titolo di studio _____________________________________________________ rilasciato dalla [_] scuola [_] università _____________________________ di ___________________;
[13]		ha sostenuto il/i seguente/i esami ________________________________________________________ presso [_] scuola [_] università ___________________________________ di ___________________;
[14]		possiede la qualifica professionale di ____________________________________________________;
[15]		possiede il titolo di specializzazione di __________________________________________________;
[16]		possiede il titolo di abilitazione di ______________________________________________________;
[17]		possiede il titolo di formazione di ______________________________________________________;
[18]		possiede il titolo di aggiornamento di ___________________________________________________;
[19]		possiede il titolo di qualificazione tecnica di ______________________________________________;
[20]	ha avuto per l’anno _________ la seguente situazione [_] reddituale [_] economica, anche ai fini della concessione di benefici di qualsiasi tipo, previsti da leggi speciali _____________________________ __________________________________________________________________________________;
[21] 	ha assolto ai seguenti obblighi contributivi ____________________________________________  _____________________________________________ (con indicazione dell'ammontare corrisposto);
[22]		è in possesso del seguente codice fiscale _________________________________________________;
[23]		è in possesso della seguente partita IVA n. _______________________________________________;
[24] 	è in possesso dei seguenti dati presenti nell'archivio dell’anagrafe tributaria ______________________ __________________________________________________________________________________;
[25] 	è disoccupato/a _____________________________________________________________________;
[26] 	è pensionato/a con la seguente categoria di pensione ________________________________________;
[27] 	è studente _________________________________________________________________________;
[28] 	è legale rappresentante di: ____________________________________________________________;
[29] 	è tutore di: _________________________________________________________________________;
[30] 	è curatore di: _______________________________________________________________________;
[31] 	è iscritto/a presso la seguente associazione _______________________________________________;
[32] 	è iscritto/a presso la seguente formazione sociale __________________________________________;
[33] 	è nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari(h) _______________________________ __________________________________________________________________________________;
[34] 	non ha riportato condanne penali e non è destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
[35]		non è a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
[36]		non è l'ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231;
[37] 	vive a carico di ____________________________________________________________________;
[38] 	è a diretta conoscenza dei seguenti dati, riferiti a se stesso/a, contenuti nei registri dello stato civile(i): __________________________________________________________________________________;
[39] 	non si trova in stato di liquidazione o di fallimento e di non ha presentato domanda di concordato;
[40] 	__________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(l) ___________________________.
Dichiara altresì, di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Data ______________________ 
                                                                  Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) (m)
____________________________________ 
(1)  Genitore esercente la responsabilità genitoriale o tutore. In quest’ultimo caso indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla tutela.
(a) Barrare la casella e le caselle che riguardano le dichiarazioni da produrre. – (b) Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia o lo Stato estero. – (c) Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato è iscritto. – (d) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all'estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita.  – (e) Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con, unito/a civilmente con, convivente di fatto con, vedovo/a di; già coniugato/a; già unito/a civilmente. – (f) Indicare cognome e nome del defunto (coniuge, ascendente o discendente). – (g) Indicare l'albo, registro o l'elenco pubblico in cui si è iscritti. – (h) Ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio. – (i) Indicare ad es.: generalità, annotazione di matrimonio nell’atto di nascita, regime patrimoniale indicato nell’atto di matrimonio, ecc. – (l) Indicare i numeri delle dichiarazioni rese. (m) La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi ed ai privati che vi acconsentono ed ha la stessa validità temporale dei certificati che sostituisce.
Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	
Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
(art. 4 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
COMUNE DI FORNOVO SAN GIOVANNI
A norma dell’art. 4, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la dichiarazione su estesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato mediante ____________________________________ _______________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non [_] saper firmare [_] poter firmare.

Timbro

Data ____________________					__________________________________
       (firma per esteso del pubblico ufficiale)