Al Responsabile Servizi Demografici 
del Comune di FORNOVO SAN GIOVANNI

OGGETTO:  Richiesta certificazione anagrafica e/o di stato civile.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _______________________________________________________ il _______________________ residente in ____________________________ Via/Piazza ______________________________ n. _______ tel. _____________ e mail ______________________________ pec ______________________________ in qualità/a nome di _______________________________________________________________________ a norma degli artt. 33 e 35 del d.P.R. 30-05-1989, n. 223 e/o degli artt. 106, 107 e 108 del d.P.R. 03-11-2000, n. 396 CHIEDE il rilascio della sottoelencata (contrassegnata con X) certificazione 1 3, riferita a: (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita leggibile in stampatello)
1) ________________________________________
3) ________________________________________	  2) ________________________________________
  4) ________________________________________	
[_] 	Certificato di Nascita
[_] 	Estratto per riassunto dell’atto di Nascita
[_] 	Estratto dell’atto di nascita con paternità e maternità ai sensi dell’art. 3 d.P.R. n. 432/1957 
[_] 	Estratto per copia integrale dell’atto di nascita 2 *
[_] 	Estratto atto di Nascita su modello plurilingue	[_] 	Certificato anagrafico di stato di famiglia 
[_] 	Stato di famiglia storico alla data del _____________
[_] 	Stato di famiglia storico alla data del _____________ con indicazione rapporto di parentela (circ. M.I. n. 3 del 20-01-1997)
[_] 	Stato di famiglia per uso assegni familiari	
[_] 	Certificato di Matrimonio
[_] 	Estratto per riassunto dell’atto di Matrimonio
[_] 	Estratto per copia integrale dell’atto di Matrimonio 2 * 
[_] 	Estratto atto di matrimonio su modello plurilingue	[_] 	Certificato di convivenza di fatto
[_] 	Certificato contestuale di stato di famiglia e residenza
[_] 	Certificato contestuale di stato di famiglia - residenza - cittadinanza
[_] 	Certificato contestuale di res. - cittadinanza - stato libero	
[_] 	Certificato di Morte
[_] 	Estratto per riassunto dell’atto di Morte
[_] 	Estratto atto di morte su modello plurilingue
[_] 	Estratto per copia integrale dell’atto di Morte 2 *	[_] 	Certificato di stato civile
[_] 	Certificato di vedovanza
[_] 	Certificato di cittadinanza
[_] 	Certificato di esistenza in vita	
[_] 	Certificato di Unione Civile
[_] 	Estratto di Unione Civile
[_] 	Estratto per copia integrale dell’atto di Unione Civile 2 *
[_] 	__________________________________________	[_] 	Certificazione pregressa riferita alla data del _______ di _________________________________________
[_] 	Certificato contestuale di ______________________
[_] 	___________________________________________
[_] 	___________________________________________	
[_] 	Certificato di residenza 
[_] 	Certificato storico di residenza 
[_] 	Certificato storico di residenza riferito alla data del _______________	[_] 	Certificato di residenza AIRE
[_] 	Stato di famiglia AIRE
[_] 	___________________________________________
[_] 	___________________________________________	

per il seguente motivo: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
[_]  In carta libera ai sensi ______________________________________________________ (v. nota n. 1) 
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.
Allega alla presente:
[_]	Busta completa di indirizzo ed affrancata per la risposta;
[_]	____________________________________________________________________________________

[_] 	Si delega per il ritiro il/la Sig./ra ________________________________________________________ nato in ______________________________________________________ il _____________________	

Data _______________________	

IL/LA RICHIEDENTE
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

1 	Oltre al pagamento dei diritti di segreteria (L. n.604/1962, tab. D), il rilascio delle certificazioni anagrafiche è soggetto all’assolvimento dell’imposta di bollo pari ad euro 16,00; in caso di esenzione da quest’ultima, il richiedente deve dichiarare il relativo uso ed indicare la norma di legge che dispone il diritto di esenzione (cfr. d.P.R. n.642/1972 tab. B – dm 20.8.2002 – o norme speciali).
Importo dei diritti di segreteria spettanti per il rilascio di certificazioni anagrafiche: euro 0,26 in carta libera; euro 0,52 in carta resa legale (più la marca da bollo da euro 16,00).
Certificazioni anagrafiche storiche/pregresse (ricerche d’archivio) rilasciate in carta libera euro 2,58 per ogni nominativo; in carta resa legale euro 5,16 per ogni nominativo (più la marca da bollo euro 16,00).
Per quanto riguarda le certificazioni di stato civile: “Sono esenti dall’imposta di bollo… i certificati, le copie e gli estratti dei registri dello stato civile e l’autenticazione delle sottoscrizioni delle corrispondenti dichiarazioni sostitutive …”, ai sensi dell’art. 7 L. 29.12.1990, n. 405 c. 5” e circolare M.I. n.6 del 12/04/2001;
2 * 	…“il rilascio degli estratti degli atti dello stato civile di cui all’art. 107 del decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000 n. 396 è consentito solo ai soggetti cui l’atto si riferisce, oppure su motivata istanza comprovante l’interesse personale e concreto del richiedente a fini di tutela di una situazione giuridicamente rilevante, ovvero decorsi settanta anni dalla formazione dell’atto” (art. 177 c. 3 d.P.R. 30.06.2003 n. 196). 
3 * 	…“L’ufficiale di stato civile, l’ufficiale d’anagrafe …debbono rifiutarsi di fornire notizie, informazioni, certificazioni, estratti o copie dai quali possa comunque risultare il rapporto di adozione, salvo autorizzazione espressa dell’autorità giudiziaria…” (art. 28 legge n. 184 del 4 maggio 1983).